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Solicitud y consentimiento pare el código de activación de Children's Connect

Gracias por su interés en Children's Connect, una herramienta de Internet fácil de usar que le brinda acceso en línea rápido y seguro a algunos de los datos de salud de su niño. Para registrarse y tener acceso a algunos de los expedientes de su niño en Children's Connect, complete y envíe el siguiente formulario para su aprobación. Una vez que su solicitud haya sido aprobada, le enviaremos su código de activación por correo electrónico dentro de los 7 días hábiles. Nos comunicaremos con usted si tenemos alguna pregunta con respecto a su información.

Tenga en cuenta las siguientes limitaciones para Children's Connect basada en la edad de su niño. Estas limitaciones de rango de edad no afectan ningún derecho legal que tenga para tener acceso a los expedientes de su niño por otros medios. Para solicitar una copia en papel de los espedientes de su niño, comuníquese directamente con el consultorio del proveedor de su niño.

Si la edad de su niño se encuentra entre los 1-18 años, se le otorgará acceso completo al expediente de Children's Connect de su niño.

Una vez que su niño cumpla 14 años, él/ella podrá tener su propia cuenta de Children's Connect pendiente de aprobación entre el padre/ tutor y el proveedor médico.

Una vez que su niño cumpla los 19 años, ya no tendrá acceso al expediente de Children's Connect de su niño.

Padre/Tutor Legal Information

Solicitando Acceso para:

Información del Niño:

Parentesco con el niño:

*Los documentos de tutela legal deben estar archivados antes de que se pueda otorgar acceso.

Información Adicional del Niño

Parentesco con el niño:

*Los documentos de tutela legal deben estar archivados antes de que se pueda otorgar acceso.

Información Adicional del Niño

Parentesco con el niño:

*Los documentos de tutela legal deben estar archivados antes de que se pueda otorgar acceso.

POR FAVOR LEA Y CERTIFIQUE

Soy el padre biológico/adoptivo o tutor legal del niño y/o niños mencionados anteriormente y toda la información que he proporcionado es correcta. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y entiendo este Formulario de consentimiento de Children's Connect y acepto sus términos y condiciones. Por la presente solicito acceso al expediente médico en línea de mi niño o niños.

Yo certifico: